▲「惡性腦中風」指的是大腦半球一半以上的區域中風；圖為情境照，圖中人物與本文無關。
（照片來源：shutterstock）

文／羅彥宇

這次從心臟科轉來的病人是一位76歲的女性，在進行心律不整的電燒手術中出現意外，左心室破裂出血，緊急由外科進去將充血的心包膜切開，並且縫合破洞，然而時間緊急到還沒有上麻醉就心臟停止，不得不一邊做心肺復甦術，一邊用葉克膜體外循環，雖然心跳、血壓有回來，但是停止時間將近20分鐘，缺氧、缺血的腦傷嚴重度有待評估。

過去處理各種腦中風的經驗也10多年了，卻沒有像這次那麼的深刻，因為這位病人是我自己熟識的長輩。

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當緊急心臟手術後，人卻沒有醒，我們就擔心腦缺氧、缺血的問題。術後一天我們追蹤腦部核磁共振，一看到兩側的腦影像出現大面積的缺血性中風（圖1），我的心都涼了。這時生命徵象雖然穩定，但我知道這樣大面積的中風接下來有好幾個關卡要過。

▲圖1：核磁共振顯示，病患兩側中風，尤其右側惡性中大腦動脈中風。（照片提供／羅彥宇）

大腦半球一半以上區域中風

佔大腦半球一半以上區域的腦中風，又稱作惡性腦中風。首先，對應的一側肢體會偏癱，如果是右大腦，就會造成左側肢體無力，而左大腦除了會有右側無力之外，還會加上語言障礙，稱為失語症，這時通常是昏迷狀態，所以需要氣管插管，確保呼吸道暢通；接著，缺血的區塊在前面的72-96小時會逐漸水腫，嚴重者會壓迫到對側半球，甚至腦幹，進而影響呼吸心跳，危及生命，必須要使用降腦壓藥，或進一步將顱骨切開，釋放壓力，以保護腦幹（圖2）；第5天之後的1週腦腫維持，但必須要小心插管後的呼吸道感染；而後2週腦腫才會逐漸退散，也才能期待意識的恢復。

▲圖2：斷層掃描於第3日顯示中風後腦水腫，向對側推擠，造成中線位移。（照片提供／羅彥宇）

復健、營養、防感染具關鍵

惡性腦中風後的復健工作、營養照護、肺部與尿路感染預防都是關鍵，仰賴各職類醫護人員的團隊合作，尤其是中風後的兩個月時間，病人非常脆弱，有時是褥瘡、有時是嗆咳、有時是癲癇、有時是潰瘍，任何風吹草動都足以讓大腦再度受創。

如依賴呼吸器 就需考慮氣切

如果過了數週，病人仍然依賴呼吸器，就必須考慮氣管切管，減少經口腔插管的疼痛不適與感染風險。切開的頭骨不急著放回去，通常會等到中風後的腦組織液化、塌陷，再將人工骨或原本的頭骨放回去，這時通常也是中風3個月之後的事了。

每每遇到惡性腦中風的病人，心情就很沉重，因為後面的任何一步都必須戰戰兢兢、如履薄冰，更不用說是遇上自己熟識的長輩。

許多民眾聽到插管、開刀、氣切、放鼻胃管，就會興起想要放棄治療，不希望過沒有品質的生活。然而，這些處置有時候真的是挽救生命的必要之惡，也並非所有的處置都不可逆。

惡性腦中風何時該積極搶救？何時該順勢而為？是病人與家人，也是醫護人員的難題。

（作者為花蓮慈濟醫院神經內科部主任）

醫學小辭典

惡性腦中風的較正式名稱為「惡性中大腦動脈腦梗塞（malignant middle cerebral artery infarction）」，定義為腦影像中風範圍大於50%中大腦動脈灌流區域。

由於範圍過大，嚴重度高，大多數並不適合執行靜脈血栓溶解劑或動脈取栓，因為會增加出血風險。

腦水腫嚴重度與中風範圍呈正相關，而年紀越輕，腦容量越飽滿，腫塊效應越強，也越危險；年紀大，腦間隙較開，有時反而能承受腦腫的空間較大。

一旦腦腫壓迫到腦幹，死亡率高達8成。將頭骨切開，可釋放相當程度的腫塊效應，降低死亡率至2成。

（文／羅彥宇）

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