高雄市立民生醫院發生「開錯刀」醫療疏失，醫師黃軒以「起司理論」看此事件，強調不是單一錯誤引起悲劇，而是多個小錯誤累積；情境照，圖中人物與本文無關。（圖取自freepik）

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高雄民生醫院開錯刀 醫：一連串「漏接」 不是一個人的問題

沈莉馨／核稿編輯

〔健康頻道／綜合報導〕高雄市立民生醫院發生「開錯刀」醫療疏失；對此，胸腔暨重症專科醫師黃軒以「起司理論」看此事件，強調不是單一錯誤引起悲劇，而是多個小錯誤累積，以「3讀5對」而言，從工友、病房護理師、手術室護理師，到麻醉跟執刀醫師5個人，共少了15讀25對程序。建議從加強病人身份驗證、提升溝通效率、培訓醫護人員、建立雙重檢查系統改進，避免類似錯誤再次發生。

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當系統中潛在落點對齊 將引起醫療疏失

黃軒在臉書粉專「黃軒醫師 Dr. Ooi Hean」發文指出，在醫療領域中，起司理論（Swiss Cheese Model），又稱乳酪理論，經常被用來解釋一個系統性、連續發生錯誤的事件。該理論將醫療系統比喻為「一堆疊在一起的起司片，每片起司上的洞代表系統中的潛在弱點或疏漏！」當把這些洞線對齊時，才可能會發生嚴重的醫療差錯，例如病人被送錯地方或進行錯誤的手術。

黃軒進一步說明，也就是說如果以「3讀5對」而言，「3讀5對，這次連續的每個關卡，也共少了15讀25對」，只有像這樣，一連串的安全把關遺漏，才能完整的將起司理論炸開！

黃軒表示，從起司理論可知，該事件並不是單一錯誤導致的悲劇，而是多個小錯誤的累積。因此，需從以下4個層面進行改進，同時也強調，這些步驟真的很重要！

●加強病人身份驗證程序：確保每一步驗證，都不被忽略。因床號容易經常更換，不建議使用床號驗證，而是以姓名、生日、身份字號、性別等一系列資訊作為驗證。

●提升溝通效率：交班落實，確保所有醫護人員都清楚病人目前狀況和需求。

●培訓醫護人員：不時的進修課程，以培訓醫護人員，提高對潛在錯誤的警覺性。

●建立雙重檢查系統：在手術前進行多次確認，像是用電腦系統、病患手圈、病人說明來進行確認。即使病人處於昏迷狀態，仍有電腦和手圈可協助辨別身分。

黃軒指出，其實在醫院運送病人做任何治療時，必須要「身份辨識」、「核對」、「手術／治療方式及部位標記」，因此經手的5人，都必須做到這些核對程序；院方則需把關整個醫院的「管理系統／流程」嚴格的管理，因此無關職位大小，一律都得遵從標準作業流程。此外，仍有「外在環境」、「組織文化」等因素加起來才能發生問題。

不只懲處 需一併解決潛在因素

若想解決此次的醫療疏失、「起司理論」的問題，黃軒表示，不是只叫醫護人員免職或記大過，單純標注「這些人」，這樣無法解除「起司理論」所產生的危機。而是要一併解決「管理系統／流程」、「外在環境」、「組織文化」等的情境元素，誘發因素、長期的潛在因素和屏障失效等。

黃軒呼籲，只有透過這些連串的措施，才能減少起司上的漏洞，並建立更加堅固的安全網，保護病人免受醫療差錯的傷害。讓我們攜手合作，為病人創造一個更安全的醫療環境。

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