高雄民生醫院傳出「推錯人、開錯刀」的醫療疏失；圖為情境照。（圖取自freepik）

沈莉馨／核稿編輯

〔健康頻道／綜合報導〕高雄民生醫院傳出「推錯人、開錯刀」的醫療疏失，醫院初步調查指出，主刀醫師未依平時SOP程序才釀禍；對此，奇美醫學中心加護醫學部主治醫師陳志金指出，該事件是組織安全文化、管理（人力）、系統性、流程的問題，不會是「個人」不小心、不認真而已，否則不會五個人都沒有「依規範」落實執行，且老年人、無家屬、無法溝通的病人，是「病人安全」特別脆弱的一群。

民生醫院表示，年長的黃姓男病患因低血壓住院，跟另一名張姓男病患住在同間病房，4日當天張姓病患要做胸腔引流手術，但工友卻錯將黃姓病患送入開刀房，直到護理師給藥時，才發現黃男不見了，急著要制止時手術已經完成。傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師及外科主治醫師均未依規定明確辨識病患身分。

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高市衛生局指出，主刀醫師在病患進入手術室後，僅確認病歷及手術部位，疏漏身分識別。發現開錯病患後，疑似造假病歷紀錄，通知送病患入院的護理機構「補簽」同意書，遭記兩大過免職，移付醫師懲戒。

陳志金於臉書粉專「Icu醫生陳志金」發文指出，這是台灣病人安全史上的重大事件，也是病人安全推動20幾年來，很大的挫折。

陳志金表示，懲處並無法避免類似的事件再發生，和2002年的「北城事件」、2011年「愛滋器官移植事件」一樣，是需好好深入瞭解，改善、學習的機會，也是「身份辨識」、「核對」、手術部位標記、手術Time-out一連串的問題。

陳志金補充，「開錯病人」是病人安全上完全不容許發生的事，因此，根據「醫療事故預防及爭議處理法第 35 條」，中央主管機關應組成專案小組進行調查，並提出報告後公布之。

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