看見不存在小孩、多次昏迷 9旬翁路易氏體失智症作祟

▲路易氏體失智症患者的大腦萎縮，導致生產乙醯膽鹼的細胞不足，以致會出現意識狀態起伏的問題；圖為情境照，圖中人物與本文無關。（照片來源：shutterstock）

文／羅彥宇

蔣伯伯高齡90歲，過去有輕度心臟衰竭的病史，這兩年明顯認知功能退化，整體的反應變得遲鈍，有時會出現視幻覺，看見有小朋友在窗戶外頭，不時地跟他的兒子（即蔣大哥）說：「外頭下雨，叫他們進來吃飯啊！」家人非常苦惱，所以來到記憶門診諮詢。

「明明就沒有人啊！每隔2-3天就會來1次，有時候我還真以為外面有人呢！」蔣大哥對我說。「除了這個以外，上個月我們已經帶他去急診3次，每次都好像昏迷一樣，完全叫不醒，但是量血壓、心跳、體溫、甚至是血糖，都是正常的。急診抽血、驗尿、照X光也都沒事，然後過了幾個小時後又恢復了，我深怕是他老人家故意的，浪費了醫療資源，因為每次都查不出什麼問題啊！」

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我仔細地為蔣伯伯做了神經學檢查，他的專注力比較差，手腳動作慢，但並沒有顫抖或僵硬，雖然坐在輪椅上，但若要真的將他扶起來站，還是可以的。腦部影像的掃描可以看出老化與腦萎縮，但是以90歲的標準來說，又不能說有異常。關鍵的病史來自於視幻覺以及睡夢中自言自語，這很像是「路易氏體失智症」的狀況。因此急診的三進三出，就非常有可能是這個疾病的特色─意識狀態起伏。

首先要確認蔣伯伯當時沒有低血壓造成的昏厥，也沒有任何感染的跡象，而這個診斷非常依賴臨床經驗，所幸我們可以試試膽鹼酯酶抑制劑，通常腦內的乙醯膽鹼濃度提升之後，這個狀況可望改善，現在台灣也進口了貼片的藥劑，對於吞嚥障礙或多重藥物的病人來說，1天貼1片也很方便。

為了進一步診斷，我們安排了多巴胺轉運體掃描，如果是路易氏體失智症，這個腦影像會顯示出多巴胺的嚴重缺乏。蔣大哥帶著蔣伯伯完成檢查，並且確實使用新的貼片藥物和測量血壓，1個月之後的回診，蔣伯伯整個人神清氣爽了起來，回答問題時也多了笑容，至於「門外頭有小孩子」的幻覺也極少再發生了。

路易氏體失智症其實佔了神經退化失智症的第2位，並不少見。雖然和巴金森病有相同的腦神經病理，也就是路易氏體沉積，但不見得會出現標準的巴金森症動作障礙，例如顫抖或僵硬。

膽鹼酯酶抑制劑改善症狀

典型的症狀中，鮮明的視幻覺以及意識狀態起伏不定經常會讓家屬手足無措，若能及時診斷，適當的使用膽鹼酯酶抑制劑藥物通常有很好的效果。

（作者為台東聖母醫院神經內科醫師）

醫學新知：

乙醯膽鹼（acetylcholine）是1種腦內神經傳導物質。由於路易氏體失智症的大腦萎縮，生產乙醯膽鹼的細胞不足，因此可使用膽鹼酯酶抑制劑（cholinesterase inhibitor），藉由抑制乙醯膽鹼的代謝，而增加其在神經突觸的濃度，改善其注意力與記憶力。

（文／羅彥宇）

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