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巴金森氏症顫抖或妄想 用藥劑量影響大
巴金森氏症病人的用藥需特別審慎，藥物濃度太高或太低都不利病情控制；圖為情境照。（照片來源：shutterstock）
文／羅彥宇
76歲的周先生是退休公務員，罹患巴金森氏症已經有7-8年，當時的藥物很混亂，除了主要提供多巴胺這種神經傳導物質的左多巴類藥物，也還搭配新型的多巴胺促進劑，而當年最令人頭痛的症狀並不是顫抖或是僵硬，而是鬧得全家雞犬不寧的妄想症。
周先生整天覺得有人從手機跟他通訊一些國家機密，而只要周太太不在，他就覺得有鬼，一定是老婆出外偷人，接下來他硬是把手機關機，可是他說他還是會收到簡訊，叫他去買木炭自焚。
周先生家境不錯，教育水平高，面對這樣的窘境，他自己也不知該如何是好。當時我們決定把多巴胺促進劑暫停下來，並且給予抗焦慮與抗憂鬱的血清素藥物，努力撐住了兩個月，周先生的手機終於安靜下來，不再出現「駭客任務」。
7-8年過去，周先生的動作控制得不錯，跌倒或嗆咳都很輕微，但是這半年來，周太太又發現老公不對勁了：「他動不動就生氣，而且每次只要手抖就說藥量不夠，總要多加個半顆才行。」我仔細確認了周先生究竟是怎麼吃藥的，他說他只要手抖就會加半顆，最後他乾脆加一顆才可以平息。
藥物過量會造成異動症
周太太說：「由於家中剩藥很多，他有時候自己偷吃，我也沒發現。」我上前測試了一下他的抖動與僵硬感，發現他說的「抖」其實是藥物過量的「異動症」，並不是多巴胺藥物不足。
我向周先生解釋：「以後你如果覺得抖，請家人錄影下來給我們分析，先忍住不要一直往上加量，多巴胺是我們腦中獎賞機制重要的分子，過多的刺激會讓你有藥物上癮的危險，我很擔心那個『駭客任務』又要來找你了。」
我們首先調降多巴胺的藥物劑量，輔以抗焦慮的治療，一週追蹤一次。花了近一個月才讓這場多巴胺過量的風暴平息。周先生事後回想，這次的事件就跟7-8年前一樣瘋狂：「我完全知道發生什麼狀況，但是我卻控制不了。」
巴金森氏症的病理藥理學，的確是在於多巴胺的不足（圖1、圖2），所以使用左多巴或是多巴胺促進劑，都能夠改善動作僵硬抖動等問題。但同時多巴胺也是腦內正向回饋、獎賞機制迴路的重要分子，過多或過強的刺激會導致不自覺的上癮、妄想、衝動。當病人出現抖動增加時，有時候是因為濃度突然升高所造成的「異動症」，並非多巴胺濃度不足。
圖1：周先生的多巴胺轉運體掃描（99mTc-TRODAT-1 SPECT）與正常老年人（圖2）相比，顯示嚴重缺乏製造多巴胺的神經細胞。（照片提供／羅彥宇）
密切醫病溝通有助治療
巴金森氏症的非動作障礙相當多元，憂鬱、焦慮、妄想、多夢、淺眠都跟腦內的神經傳導物質失衡有關，而隨著神經退化的進展，腦細胞越來越難緩衝藥物帶來的濃度起伏，因此病人的問題也會越來越複雜。
巴金森氏症的病人一旦進入藥物治療的階段，神經與精神症狀可以來自腦退化本身，也可以是藥物引起的副作用，詳實的記錄與密切的醫病溝通才能讓治療最佳化。
（作者為花蓮慈濟醫院神經內科部主任）
醫學小辭典：
巴金森氏症的妄想與精神異常（delusion and psychosis in Parkinson’s disease）可以歸類成3大原因：
●左多巴或多巴胺促進劑的過量，導致其他神經成癮迴路被啟動，而出現不可控制的錯亂，通常藉由動作障礙的藥物反應可以得知。
●進入路易氏體失智症的階段，也就是異常蛋白逐漸擴散至大腦皮質區，不過多半是以鮮明的視幻覺為主。
●譫妄，也就是其他生理原因，例如低血鈉、高血糖、敗血症等等，導致原本就脆弱的大腦，出現神經傳導物質失調。
3種原因的治療各不相同，硬是使用抗精神病藥物將症狀壓下來，有時會適得其反。
（文／羅彥宇）
圖2：正常老年人應該會有製造多巴胺的神經細胞。（照片提供／羅彥宇）
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