健保收入破億診所將納評鑑 醫院醫師支援超量給付也打折

健保署長石崇良表示，未來健保收入破億元的診所將納入評鑑。（資料照，記者林惠琴攝）

〔記者林惠琴／台北報導〕考量部分醫院設有「院前診所」，醫師會將醫院病人轉至自家診所，總額兩頭吃，且有些診所規模已如同醫院，為落實分級醫療，衛福部健保署長石崇良今（31日）說明，明年第1季醫師支援診所申報健保給付超過10萬點部分將打75折給付，且最快2026年啟動診所評鑑，只要1年申報健保給付超過1億元就納入評鑑對象。

石崇良表示，若以去年跟新冠疫情前的2019年門診相比，就醫人數成長2.3%，就醫件數成長7.6%，醫療費用則是成長17.4%。

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健保署明年起推行「醫院總額分區共管試辦計畫」，會依照人口結構、病人數變化、醫療資源可近性等因素，訂定合理醫療成長量，成長率超標就調降給付或不予給付，可望提高點值達到每點0.95元以上，並搭配AI（人工智慧）將病人風險分級，掌握各醫院收治患者圖像，避免發生人球事件。

在這種情形下，石崇良指出，醫院會將輕症病人下轉，診所收治患者就會上升，因此明年預計西醫基層總額也會成長4%、高於往年的3%以下，但現在部分大醫院設有「院前診所」，有些醫院醫師會將病人轉到這類診所，然後再以支援名義到診所進行診治，這種作法並不是真正的轉診。

石崇良解釋，診所檢驗檢查量低，健保給付醫師診療費較高，例如每日收治前30名患者，可獲給付每人380元，但反觀醫院檢驗檢查配合需求高，醫師診療費則是收治每人285元。萬一醫院醫師將病人從醫院帶到診所，只是把自己可以吃的餅變大，從醫院總額吃到西醫基層總額，導致健保署管理半天，民眾醫療行為仍改善有限。

超過10萬點後 每點打75折

石崇良提到，為避免影響分級醫療落實，上週醫師公會全聯會在全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議提案，執業登記在醫院的醫師若報備支援診所，當每月在診所申報的醫療點數超過10萬點時，相當於約10萬元，之後的每點點值就打75折。換句話說，假設原本每點收入1元，超標部分只有0.75元。

支援偏鄉診所 仍全額給付

不過，石崇良也指出，這個作法有個「但書」，畢竟醫院專科醫師較多，基層診所有些科別醫師不足，因此若支援診所位於山地離島等偏鄉地區等，仍全額給付不打折，同時已請各區盤點醫療資源短缺科別，像是某些地方有整形外科需求，但多數醫師都投入醫美找不到人，若相關科別醫師願到當地診所支援也不打折，另有特殊狀況亦可再議，會因地制宜保留彈性，以免影響民眾權益。

石崇良強調，目前共擬會議已通過，預計明年第1季上路。他強調，若不執行此案，就可能出現醫院醫師收治100名病人，再將30個輕症病人帶出來在診所治療，造成不公平，因此支援醫療資源短缺診所，健保給付照常，但支持醫療豐沛地區的診所，醫療申報量超標就打折。

石崇良也提到，現在許多診所規模也日益壯大，接下來要修正全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法，考量現階段地區醫院1年的健保給付申報量中位數為1.2億元，若診所申報超過1億元，相當於已接近醫院程度，患者數量不少，出事風險較高，為保障病人安全，研擬須接受評鑑。

石崇良說明，目前初步盤點，每年健保申報金額超過1億元的個別診所共28家，新制規劃聯合診所收入要一起合計，因此家數會更多，評鑑內容可能包含感染管控、輻射安全等，視診所樣態不同而有差異，必須再與醫策會討論，原則上比照醫院每4年評1次，預計明年2月預告，最快2026年啟動評鑑。

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