麻醉科醫師邱豑慶指出，只要是人，都有機率會出錯，應該著重於流程的檢討；圖為情境照。（資料照，記者黃淑攝）

〔健康頻道／綜合報導〕武漢肺炎（新型冠狀病毒病，COVID-19）的疫苗接種如火如荼地進行，近期卻傳出新北市三峽恩主公醫院誤將未稀釋的BNT疫苗注射到25位民眾身上，對此麻醉科醫師邱豑慶在臉書「麻的罰跪-妻易毆邱醫師」指出，「這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。」

應該著重於流程的檢討

邱豑慶表示，今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但現在需要的不是寫報告、獵巫、究責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，當務之急如何建立一套流程預防再次發生。邱豑慶說，他相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

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「這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。」邱豑慶分享，早在BNT進來之前，他與同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂，「0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。」光這個流程聽起來就會膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

邱豑慶舉例，他曾收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人，原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』。半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：1、1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升，2、加入0.9毫升的布比卡因，3、稀釋液再抽出0.3毫升，4、加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了10倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。最後會是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，而診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都是麻藥過敏。

邱豑慶提到，去高端疫苗參訪時，藥廠一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，採用1人1劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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