總統提健保總額各區「自收自管」 專家點7大前提

台灣醫務管理學會理事長洪子仁對於健保推行論人計酬制度提出建言。（記者林惠琴攝）

〔記者林惠琴／台北報導〕健保邁入30週年，改革聲浪不斷，目前執行業務分成台北區、北區、中區、南區、高屏區、東區，總統賴清德昨（27日）提出各區健保總額「自收自管」構想，不必交由健保署核定，也提到花蓮縣秀林鄉計畫很成功，衛福部長邱泰源證實正朝這個方向前進。不過，專家提醒，要推行這類「論人計酬」的作法，要有7大前提條件。

不同於現行健保給付「論量計酬」，民眾就醫量越多，醫療院所可獲收入越多，「論人計酬」則指經由整合各層級醫療團隊，並在主責醫院領導下對特定區域民眾進行照護，分配給每名民眾一筆經費，因此主責團隊將每個人照顧得越好，就醫機會越少，反而院所收入更高。

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花蓮縣秀林鄉早於2022年成為全台首個「全人整合照護執行方案（全人方案）」試辦地區，也就是論人計酬的概念，整合人口、慢病個管、預防保健等資料，建置全人資料倉儲，再將實際生活在當地的民眾，分成健康、低、中、高等不同風險等級，結果發現，雖然首年支出因大量篩檢而成長，但民眾風險均下降，總醫療費用也減少。

台灣醫務管理學會理事長、新光醫院副院長洪子仁今（28）日分享其他國家的論人計酬經驗，英國、荷蘭、以色列等地都有執行，但細究這些成功經驗的特點，包含以基層醫療為核心，強調家庭醫師、第一線防堵的重要性；設計良好的風險調整機制，不是單純按人頭，而是依健康風險加權費用；搭配績效獎勵，防止「只收人不服務」的道德風險；以及強化健康促進與疾病預防，降低後端高昂醫療成本。

洪子仁指出，推動論人計酬制度要有7大前提，分別是醫學教育改革，從以治療疾病為主轉為以疾病預防為主；建立完整家庭醫師制度，每人或每個家庭需有固定家庭醫師作為轉診窗口；推動社區就醫轉診模式，需改變民眾自由選醫習慣，建立社區轉診制度並設計誘因，坦言這點在台灣恐怕有困難。

此外，調整利害關係人利益，因預防措施減少藥品與醫材使用，需說服相關業者接受改變；面對預防成效顯現的時間差，畢竟多數預防措施需2至3年才能看見效果；主管機關角色轉變，政府不再管理細項支付；醫院系統或基層醫師組織主導，因此大型醫院或基層醫師組織須具備管理與分配保險費的能力，建立「管理式競爭生態圈」。

洪子仁認為，推行論人計酬制度，可先至離島擴大試辦，只是結果未必適合推論至人口密集的雙北，要考慮區域醫療資源分布差異，都市與偏鄉、醫學中心與基層診所間有資源落差，且不同地區人口結構、健康需求差異極大，不宜直接以人頭分配經費，必須設計適當的風險調整機制，保障高需求族群獲得足夠醫療照護，還要成功推動各層級院所合作、引導改變民眾就醫行為。

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