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高雄民生醫院開錯刀 醫:一連串「漏接」 不是一個人的問題

2024/04/12 15:36

高雄民生醫院傳出「推錯人、開錯刀」的醫療疏失;圖為情境照。(圖取自freepik)

沈莉馨/核稿編輯

〔健康頻道/綜合報導〕高雄民生醫院傳出「推錯人、開錯刀」的醫療疏失,醫院初步調查指出,主刀醫師未依平時SOP程序才釀禍;對此,奇美醫學中心加護醫學部主治醫師陳志金指出,該事件是組織安全文化、管理(人力)、系統性、流程的問題,不會是「個人」不小心、不認真而已,否則不會五個人都沒有「依規範」落實執行,且老年人、無家屬、無法溝通的病人,是「病人安全」特別脆弱的一群。

民生醫院表示,年長的黃姓男病患因低血壓住院,跟另一名張姓男病患住在同間病房,4日當天張姓病患要做胸腔引流手術,但工友卻錯將黃姓病患送入開刀房,直到護理師給藥時,才發現黃男不見了,急著要制止時手術已經完成。傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師及外科主治醫師均未依規定明確辨識病患身分。

高市衛生局指出,主刀醫師在病患進入手術室後,僅確認病歷及手術部位,疏漏身分識別。發現開錯病患後,疑似造假病歷紀錄,通知送病患入院的護理機構「補簽」同意書,遭記兩大過免職,移付醫師懲戒。

陳志金於臉書粉專「Icu醫生陳志金」發文指出,這是台灣病人安全史上的重大事件,也是病人安全推動20幾年來,很大的挫折。

陳志金表示,懲處並無法避免類似的事件再發生,和2002年的「北城事件」、2011年「愛滋器官移植事件」一樣,是需好好深入瞭解,改善、學習的機會,也是「身份辨識」、「核對」、手術部位標記、手術Time-out一連串的問題。

陳志金補充,「開錯病人」是病人安全上完全不容許發生的事,因此,根據「醫療事故預防及爭議處理法第 35 條」,中央主管機關應組成專案小組進行調查,並提出報告後公布之。

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