文／廖孟君
一名75歲男性、離婚、獨居且為低收入戶，在家中突然感到右側肢體無力自行就醫，醫師診斷為腦梗塞，與女兒會談間得知病患僅有這個女兒，但她因工作關係遠在外地，須請假照顧父親，擔憂出院後，父親獨自在家無人照顧外，且又擔心無力負擔醫療費用，對此感到很無助。
我評估病患的右側肢體較軟弱無力，行走偏頗不穩，在女兒攙扶下，才能使用單手手杖緩緩步行，「出院準備護理師」經與醫療團隊討論治療計畫，會診復健科醫師，由物理治療師教導復健運動，以提升病患的肢體活動力，強化自我照顧能力，使病患在出院前已能達到自行使用手杖下床如廁。
另外，社工提供急難救助金申請資訊，並在住院中就由「出院準備服務護理師」主動轉介長照2.0服務，包括協助申請居家服務、營養送餐、緊急救援系統及便盆椅、沐浴椅輔具等服務，讓病患在出院後，可以即時使用到長期照顧服務資源。
現今長照2.0強調在病患一入院時，由「出院準備服務組」及早介入，並建立與「各縣市長期照顧管理中心」的合作模式，讓長照服務資源儘早到位，減輕照顧者的經濟及照顧壓力。
政府為了使長照服務資源不斷層，在病患出院前，由出院準備護理師轉介至長期照顧管理中心，再由照管專員到院評估，為使民眾在出院後能即時獲得服務。
「出院準備服務組」不僅是病患與醫療團隊間的溝通代言人，運用專業評估，幫助病患提前做好出院準備並適時連結社區照護資源，目前多家醫院皆有設置出院準備服務組，民眾在住院期間面臨返家照顧問題可主動提出洽詢，使病患、家屬能安心回到熟悉的社區生活，落實「在地老化」的目標。
（作者為衛生福利部桃園醫院出院準備服務組護理師）