文／吳祐穎
在急診室裡，神經外科醫師常需要緊急處理創傷腦出血的病患。醫師跟家屬解釋：「你的家人現在有大片的急性硬腦膜下出血，嚴重壓迫到腦。腦壓太高會致命。要救命需要馬上開刀。頭上的傷口大概一個手掌這麼大，頭骨打開後將血塊清除，以有效達到腦部的減壓。」（如圖）
初步病情解釋後，家屬第一個疑問偶爾會是：「傷口真的需要開到一個手掌這麼大嗎？能不能用微創的方式，在頭上打一個洞，將血塊吸出來就好？」
這個問題十分合理。現代外科確實都往微創的方向發展，能以小傷口解決問題為上策。然而，急性血塊卻不能以一個小洞來解決。
急性血塊 須開頭骨除血塊降壓
◎原因有三：
●急性期的血塊是結塊狀的固體，有如黏稠的果凍，一個小洞無法取出大片的急性血塊。
●創傷的腦組織在急性期可以非常腫脹，取下一個手掌般大小的頭骨，才能提供腦腫脹的空間，降低腦壓。
●創傷的腦往往有出血點，開一個大範圍的傷口，才能找到腦的出血點並有效止血。
然而，頭上打洞確實是一個常聽到的術式，稱為頭顱挫孔引流手術（burr hole drainage）。其實，這術式是治療慢性血水，而非急性血塊。急性期的血塊是結塊的固體，但經過數週的發炎反應、血管增生，固體的血塊就會變成液態的血水。
想像一個密封的杯子，如果是裝液態的水（慢性血水），就可以打個洞用吸管吸出來。但若是裝黏稠的果凍時（急性血塊），就必須將杯口儘量開打，用湯匙進去才挖得乾淨。
雖然挫孔引流手術可有效清除慢性血水，但復發率卻可高達30%。醫學對於慢性硬腦膜下積血的了解越來越深入，已知其中發炎反應、血管增生的源頭來自硬腦膜層，只要阻斷硬腦膜的血液供應，就能有效地阻斷復發性硬腦膜下積血。這類微創性腦血管介入性手術，將硬腦膜的血管以栓塞的方式達到阻斷，此術式只要在大腿上穿刺一道2-3毫米的切口即可，手術風險可降到比頭上打洞還要低。
（作者為義大醫院神經外科醫師）